Maaike van Egmond werkt als senior inspecteur medisch specialistische zorg bij de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ). Liesbeth de Boer is verpleegkundig stafadviseur in het Maastricht UMC+ (MUMC+) en projectleider de-implementatie auscultatie neusmaagsonde.’

Waarom is extra aandacht nodig voor de richtlijn neusmaagsonde?

Van Egmond geeft aan dat IGJ al jaren probeert de richtlijn neusmaagsonde tussen de oren van de verpleegkundigen te krijgen. Die is in 2011 opgesteld en in 2017 herzien, waarbij werd aangegeven: ausculteren niet doen. ‘We kregen jaarlijks zo’n 20 calamiteitsmeldingen binnen over ausculteren bij de neusmaagsonde. Daarop hebben we naar alle ziekenhuisbesturen een brief gestuurd met als boodschap dat zij moeten toezien op het volgen van de richtlijn, inclusief de aankondiging: we gaan vanaf nu strenger handhaven. Maar er bleven meldingen komen. In 2021 zijn er weer vijf calamiteitmeldingen geweest, waarvan twee bij het MUMC+, dat al een project gestart had met als doel de richtlijn neusmaagsonde volledig te volgen.’

De Boer is eind 2020 met een subsidie van het programma Doen of Laten? als projectleider begonnen om het ausculteren uit te bannen in het MUMC+. Kort na haar start vond de eerste calamiteit plaats. ‘We hebben niet alleen naar het de-implementeren van het ausculteren gekeken, maar naar de hele werkwijze rondom de neusmaagsonde. Ik heb alle systemen rondom de werkomgeving onderzocht op waarom het niet op de juiste wijze ging. Helaas is er eind vorig jaar een tweede calamiteit geweest. Daardoor werden we qua urgentie met de neus op de feiten gedrukt.’

Waar moeten we aan denken bij de werkomgeving?

De Boer: ‘De werkomgeving heeft bijvoorbeeld te maken met materialen en middelen: zijn de juiste materialen op de juiste plaatsen aanwezig en worden deze uniform gebruikt? Zijn de pH-strips juist? We hadden een pH-strip met negen verschillende kleuren, wat verpleegkundigen in verwarring bracht. We hebben een alternatief gevonden dat voldeed aan de richtlijn, met maar drie – duidelijke – kleuren, waarmee ook collega’s die kleurenblind zijn uit de voeten kunnen. We hebben een informatiesysteem waarin al onze protocollen staan. We hebben het algemene protocol gescheiden naar volwassenen, neonaten en kinderen en het opnieuw geschreven, met een aantal highlights erin en tips over wat je moet doen wanneer het niet lukt aspiraat te krijgen. Bij problemen benaderen verpleegkundigen mij rechtstreeks, zodat we samen kunnen kijken naar oplossingen.’

Het is ook een cultuurkwestie. Handelen we volgens de vernieuwde richtlijn of zoals we dat al jaren gewend zijn?

De Boer: ‘We hebben met veel verpleegkundigen gesproken om te weten te komen wat er speelde en waarom zij niet deden wat de nieuwe richtlijn voorschreef. Ze waren niet altijd op de hoogte van de vernieuwing, kenden de limonadetest niet en gaven aan dat ze de pH-strip minder vertrouwden, omdat ze dat ausculteren “altijd al hadden gedaan en er nooit problemen mee hebben ondervonden”. Sommige verpleegkundigen besloten zowel te ausculteren als de pH-waarde te bepalen, om zo te leren omgaan met de nieuwe werkwijze. De rapportage is aangepast: met de verplichting de uitslag van de pH-waarde te rapporteren. Verpleegkundigen moeten leren vertrouwen dat als de pH-waarde goed is, de sonde goed zit. En als die waarde te hoog is, moeten ze een foto laten maken of de limonadetest doen. In het begin was er bijna niets te vinden in de rapportage, maar inmiddels zien we verbetering. We koppelen ons dossieronderzoek regelmatig naar verpleegkundigen terug en zij bespreken de resultaten in hun team. Dit jaar worden al onze verpleegkundigen weer geschoold in het nieuwe protocol, met aandacht voor de limonadetest en het maken van foto’s wanneer ze geen aspiraat kunnen krijgen.”

 Wat hebben jullie aan verspreiding van de boodschap gedaan?

De Boer: “In de week van de neusmaagsonde binnen het MUMC+ vorig jaar hebben we een toolkit, de rapportage en nieuwe pH-strips + gelanceerd, zowel in huis als buitenshuis (Instagram, LinkedIn). We bezochten alle afdelingen om aandacht te besteden aan dit thema. De toolkit, die we zelf hebben ontwikkeld, bevat een protocol, instructievideo’s, posters, een blog, een vlog, dia’s op de schermen van de verpleegposten. Op intranet zijn berichten verschenen van onze directeur patiëntenzorg en onze directeur verpleegkunde, met de bedoeling verpleegkundigen te motiveren. We bekijken momenteel met de IGJ of we onze toolkit verder kunnen verspreiden.’

 Welke adviezen zouden jullie aan andere ziekenhuizen geven?

De Boer: ‘Het is belangrijk dat verpleegkundigen betrokken zijn. De vakgroep verpleegkunde aangestuurd door de verpleegkundig directeur draagt bij aan een integrale aanpak. De aansturing moet vanuit één kant komen, zodat helder is wat ieders taken zijn. Er moet een duidelijke en zichtbare projectleider zijn, gericht op alle medewerkers die betrokken zijn bij de voedingssonde en hevelsonde. Dit project zou voor collega-ziekenhuizen een mooi voorbeeld kunnen zijn van een de-implementatieproces.’

 Welke rol speelt de individuele verantwoordelijkheid van de verpleegkundige?

De Boer benadrukt dat de verpleegkundige zich als individuele beroepsbeoefenaar moet realiseren dat haar handelen verregaande gevolgen kan hebben voor de patiënt, maar ook voor zichzelf, omdat ze tuchtrechtelijk aansprakelijk is. Dat betekent dat ze haar vakkennis dient bij te houden en op de hoogte moet zijn van nieuwe inzichten en daarnaar moet handelen, ook al betekent dat verandering van werkwijze. Namens de IGJ onderschrijft Van Egmond het belang daarvan: ‘MUMC+ heeft een mooi systeem ontwikkeld om te zorgen dat die richtlijn nu echt wordt gevolgd, maar er is ook een verantwoordelijkheid bij de verpleegkundige zelf en daar willen we ze echt op wijzen. Dat was ook het uitgangspunt van onze brief in 2017 over de strengere handhaving waarbij de individuele verpleegkundige wordt aangesproken op haar professionele verantwoordelijkheid. Het mogelijk afwijken van de richtlijn geldt alleen voor de individuele patiënt en moet navolgbaar en goed gedocumenteerd zijn, zodat duidelijk is waarom je een richtlijn niet volgt’

 Hebben de opleidingen hier ook een rol te vervullen, ervan uitgaande dat studenten het goed aangeleerd krijgen tijdens praktijklessen?

De Boer heeft de verpleegkundeopleidingen in de regio gevraagd hoe zij omgingen met het thema neusmaagsonde. Studenten leren deze handeling zeker aan zoals het hoort, maar worden niet getoetst op alle voorbehouden en risicovolle handelingen. Dus zijn ze mogelijk minder bekwaam in deze handeling wanneer ze als verpleegkundige op een afdeling gaan werken. ‘Bij MUMC+ moet iedere nieuwe leerling of gediplomeerde die op de afdeling komt, eerst de handeling onder toezicht laten zien voordat ze die zelfstandig mag uitvoeren. Termen als bevoegdheid, bekwaamheid en tuchtrecht worden wel behandeld op de opleiding, maar het blijft theorie, waardoor verpleegkundigen zich weinig bewust zijn van de consequenties.’ Het valt de inspectie op dat, wanneer je spreekt met jonge, pas gediplomeerde verpleegkundigen, ze nog niet stevig genoeg in hun schoenen staan om in het team te durven aangeven dat een achterhaalde handeling wordt gebruikt die niet meer volgens de richtlijn is. Van Egmond: ‘Opleidingen zouden meer aandacht moeten besteden aan durf om tegen ervaren verpleegkundigen te zeggen: “Dit mag niet meer”.’

 Zou je nu bij een andere richtlijn die onvoldoende gevolgd wordt sneller actie kunnen ondernemen?

De Boer: ‘Doordat we het hele systeem in kaart hebben gebracht, weten we waar de crux heeft gezeten. We zijn veel dingen tegengekomen die we verbeterd hebben en nu alweer van invloed zijn op nieuwe richtlijnen. De vakgroep verpleegkunde en de verpleegkundig directeur zijn hier actief mee bezig. We hebben in december een themamaand over het thema bevoegd en bekwaam. Dan staan we ook weer stil bij het individuele verantwoordelijkheidsbesef; hier moeten we blijvende aandacht voor houden. Alles wat we doen moet in een PDCA-cyclus komen. Daar werken we aan.’