Steeds nadrukkelijker en van steeds meer kanten klinkt de waarschuwing dat de gezondheidszorg in toenemende mate onder druk staat. De vanzelfsprekendheid van ‘kwalitatief hoogstaande zorg altijd, overal en voor iedereen’ loopt ten einde. Het is daarom zaak ons voor te bereiden op een werkelijkheid waarin de zorgvraag de beschikbare menskracht om aan die vraag te voldoen ver overtreft.

Druk op de zorg

Gezondheid wordt in onze samenleving ervaren als een van de belangrijkste aspecten van het leven. Dit ideaal leek – op zijn minst ogenschijnlijk – reëel haalbaar, omdat iedereen al decennialang altijd en overal toegang heeft tot kwalitatief hoogstaande zorg. Het is een vanzelfsprekend gegeven in ons collectieve bewustzijn. Maar hoelang nog?

We kennen de problemen allemaal. De levensverwachting stijgt, maar het aantal gezonde jaren neemt minder toe. Mensen leven langer met aandoeningen en ziekten. Die hebben bovendien steeds vaker een chronisch karakter, zodat er bij de overgrote meerderheid van de ouderen sprake is van multimorbiditeit en comorbiditeit. Daardoor stijgt ook de vraag naar zorg. Vanwege de vergrijzing verdwijnt de balans tussen het aantal ouderen en werkenden steeds meer. De schaarste aan zorgmedewerkers neemt in hoog tempo toe. De wachtlijsten groeien. De zorgverzekeringspremies lopen op. En voor het eerst sinds decennia wordt hardop uitgesproken dat het niet langer vanzelfsprekend is dat zorg altijd en overal voor iedereen toegankelijk is als we daar niet snel genoeg op anticiperen. De schrijvers van het Integraal Zorgakkoord hebben dat zelfs als kernboodschap opgenomen in de inleiding van het akkoord: ‘Het moet en kan beter, anders lopen we vast.¹ Ook de V&VN verwoordde deze zorg krachtig, in het Manifest V&VN Tweede Kamerverkiezingen 2023: ‘Er zijn ingrijpende maatregelen nodig om de kwaliteit en toegankelijkheid van de Nederlandse gezondheidszorg te kunnen blijven garanderen.’²

Complex systeem

Niet alleen demografische ontwikkelen hebben ertoe geleid dat de gezondheidszorg onder druk staat. Ook de wijze waarop de zorg is ingericht draagt daaraan bij. De overheid heeft een belangrijke rol in het voorzien in een goede gezondheidzorg. Dat is zelfs vastgelegd in de Grondwet: ‘De overheid treft maatregelen ter bevordering van de volksgezondheid (artikel 22.1). Voor de gezondheidszorg is dit vastgelegd in minstens 20 wetten waarvan je als verpleegkundige weet moet hebben.³ Maar deze wetten reguleren elk slechts een deelgebied van de zorg. Neem alleen al de vier stelselwetten die er in de achterliggende decennia zijn gekomen: de Zorgverzekeringswet, Wet langdurige zorg, Wet maatschappelijke ondersteuning en de Jeugdwet. In elke wet wordt de zorg op een andere manier gefinancierd. Ook de manier waarop je er aanspraak op kunt maken is in elke wet anders geregeld. De ene keer gaat dat via de zorgverzekeraar, de andere keer via het zorgkantoor of de gemeente.

‘De mens is uit het oog verloren’

En zo is het zorgsysteem steeds complexer geworden en raakt het steeds meer versnipperd. Het vergemakkelijkt het leven met ziekten of beperkingen niet langer, maar draagt juist bij aan de moeilijkheden ervan. De mens is uit het oog verloren. Het is dan ook niet voor niets dat de V&VN vorig jaar een stevige oproep deed aan de overheid: ‘Maak de gezondheidszorg eenvoudiger en menselijker’.

Toenemende versnippering

De fragmentatie van de zorg kan niet alleen worden toegeschreven aan de variatie aan wettelijke kaders en regelingen. In belangrijke mate is het ook te wijten aan de toegenomen kennis over ziekten, met steeds geavanceerdere behandelmogelijkheden, die tot almaar verdergaande specialisatie leidde. Voor elk specifiek probleem is steeds eerder verwijzing naar een specialist geïndiceerd. Daarmee ziet de patiënt steeds meer specialisten, die alle vanuit hun eigen expertise naar het probleem kijken.

‘Bij elk bezoek aan de huisartsenpraktijk tref je een andere arts’

Een andere factor die bijdraagt aan de versnippering van de zorg is dat zorgverleners veel in deeltijd werken, in toenemende mate ook in functies waarin dat van oudsher niet vanzelfsprekend was. Ook dat verandert de wijze waarop de zorg is georganiseerd. Denk bijvoorbeeld aan de huisartsenzorg. Waar je vroeger gedurende decennia één vaste huisarts had, die je bij wijze van spreken had zien opgroeien en volwassen worden, tref je nu bij elk bezoek aan de huisartsenpraktijk een andere arts. Ditzelfde fenomeen heeft zich al eerder voltrokken in de wijkzorg. Daar had je voorheen de wijkverpleegster die van wieg tot graf zorg verleende aan de wijkbewoners. In het huidige systeem zijn verschillende sectoren verantwoordelijk voor de zorg in de verschillende fasen van het leven. Teams van zorgverleners uit een verscheidenheid aan organisaties leveren zorg. Zo is de langdurige relatie verdwenen tussen de individuele zorgverlener en de patiënt. Een relatie die niet wordt begrensd door de aard van de ziekte of de zorg; de oorspronkelijke interpretatie van continuïteit van zorg.

Positieve uitkomsten

Naarmate deze oorspronkelijke vorm van continuïteit van zorg meer onder druk komt te staan, groeit ook het besef van de waarde van continuïteit van zorg. De aandacht hiervoor neemt toe. Dat is terecht. Onderzoek laat zien dat continuïteit van zorg gepaard gaat met een scala aan positieve uitkomsten. Niet alleen voor de patiënt, maar ook voor de zorgverlener en de maatschappij. Zo is continuïteit van zorg geassocieerd met grotere patiënttevredenheid, betere therapietrouw, hogere tevredenheid bij zorgverleners, minder ziekenhuisopnames, lagere zorgkosten en minder sterfte.⁴

Tegelijk blijkt in de wetenschappelijke literatuur dat er nogal wat variatie is in de wijze waarop continuïteit van zorg wordt gedefinieerd. Het is maar net vanuit welke invalshoek het begrip benaderd wordt. De verschillende invalshoeken leiden ook tot een verscheidenheid aan gebruikte termen. Voorbeelden: coördinatie van zorg, case management en integrated care. Om overzicht te krijgen, hebben Haggerty en collegae belangrijk werk verricht.⁵ Zij ontwikkelden een gemeenschappelijk begrip van het concept continuïteit van zorg dat de disciplinaire en organisatorische grenzen overschrijdt. In de literatuur tot dan toe onderscheiden zij twee kernelementen. Het eerste is ‘zorg voor een individuele patiënt’. Dit refereert primair aan de perceptie van de patiënt over de mate waarin deze continuïteit ervaart in bijvoorbeeld de integratie van zorg of de coördinatie van zorg.⁵ Het tweede kernelement is ‘zorg over tijd’. Dat raakt aan verloop in tijd waarin de patiënt zorg ontvangt.⁵

Drie verschijningsvormen

Behalve deze twee kernelementen onderscheiden Haggerty en collega’s drie typen continuïteit. Het gaat om: relationele continuïteit, informatiecontinuïteit en managementcontinuïteit. Elk type kan zowel vanuit het patiëntperspectief als het ziekteperspectief worden beschouwd.

Relationele continuïteit definiëren zij als ‘een voortdurende therapeutische relatie tussen een patiënt en een of meer zorgverleners’.⁵ Zo’n relatie overbrugt de zorg in het verleden en de huidige zorg naar toekomstige zorg. Op het eerste gezicht lijkt deze vorm van continuïteit van zorg vooral relevant te zijn in langdurige zorgrelaties. Toch geeft ook in settings met veel verschillende zorgverleners, zoals een ziekenhuis, een vaste kern van zorgverleners aan patiënten een gevoel van voorspelbaarheid en samenhang.

Informatiecontinuïteit wordt gedefinieerd als ‘het gebruik van informatie over gebeurtenissen in het verleden en persoonlijke omstandigheden om huidige zorg passend te maken voor elk individu’.⁵ Het zorgt voor een vloeiende samenhang tussen zorgverleners en gaat niet alleen om medische gegevens, maar ook om voorkeuren, waarden en achtergrond van de patiënt.

‘Verpleegkundigen reflecteren op knelpunten en kansen’

Managementcontinuïteit wordt gedefinieerd als ‘een consistente en samenhangende benadering in het managen van een gezondheidstoestand die inspeelt op de veranderende behoeften van de patiënt’.⁵ Dit type is vooral belangrijk bij chronische of complexe aandoeningen waarbij meerdere zorgverleners betrokken zijn en het essentieel is dat de verschillende aspecten van zorg tijdig en complementair aan elkaar worden geboden. Juist dat chronische karakter vraagt om zowel consistentie in zorg als flexibiliteit in het aanpassen van de zorg aan veranderingen in de behoeften en omstandigheden van de patiënt.

Nieuwe betekenis

Continuïteit van zorg in de zin van een langdurige relatie tussen patiënt en zorgverlener kan niet langer blijven bestaan. Dat dwingt ons het concept continuïteit van zorg opnieuw betekenis te geven in de nieuwe werkelijkheid van zorg. Dit heeft ook het LUMC onderkend. Het universitair medisch centrum koos continuïteit van zorg als een centraal thema om richting te geven aan de academisering van de verpleegkunde en de realisatie en borging van verplegingswetenschap in de organisatie. Dit wordt geïllustreerd in het interview in dit TvZ-dossier met degenen die betrokken waren bij het programma Academische Verpleegkunde. Verder is het thema opgepakt in het verpleegkundig vervolgonderwijs. Verpleegkundigen worden uitgedaagd om vanuit het perspectief van hun netwerk te reflecteren op knelpunten en kansen in continuïteit van zorg.

De lopende onderzoeksprojecten die worden beschreven in dit TvZ-dossier laten zien hoe verplegingswetenschappelijk onderzoek bijdraagt aan het begrijpen en bevorderen van continuïteit van zorg. Het onderzoek naar de zorgrelatie tussen patiënten en verpleegkundigen in het ziekenhuis geeft inzicht in de mate waarin de relationele continuïteit van zorg gestalte krijgt tijdens een ziekenhuisopname. De andere projecten raken aan andere typen van continuïteit van zorg. Bewegingsgerichte zorg is een mooi voorbeeld van het vergroten van continuïteit in informatie. De reden: het bevordert de eenduidigheid in de verpleegkundige én in interprofessionele zorg voor het fysieke functioneren. Het UPACT-project zoomt vanuit een ketenzorgperspectief in op continuïteit in informatie en management in de psychosociale zorg na een beroerte.

Het concept continuïteit van zorg en de conceptuele kaders die erin te onderscheiden zijn, bieden een waardevol uitgangspunt voor het vervolg op deze initiatieven. Ze geven zicht op de elementen van continuïteit van zorg die we niet moeten opgeven. Ze bieden inspiratie voor een verdere wetenschappelijke onderbouwing en ontwikkeling van toekomstbestendige zorg.

Referenties

1. Integraal zorgakkoord: samenwerken aan gezonde zorg; 2022: https://www.rijksoverheid.nl/binaries/rijksoverheid/documenten/rapporten/2022/09/16/integraal-zorgakkoord-samen-werken-aan-gezonde-zorg/integraal-zorg-akkoord.pdf
2. Manifest V&VN: https://www.venvn.nl/verkiezingen-2023/
3. Ormel A & Van der Wiel A. Niveau 4 onder de knie. Groningen /Utrecht: Noordhoff; 2021.
4. Pereira Gray DJ, Sidaway-Lee K, White E, e.a. Continuity of care with doctors—a matter of life and death? A systematic review of continuity of care and mortality. BMJ Open. 2018;8:e021161.
5. Haggerty JL, Reid RJ, Freeman GK, e.a. Continuity of care: a multidisciplinary review. BMJ. 2003; 327(7425):1219-1221.