Verpleegkundig diagnose bij dementie
In Nederland hebben ruim 270.000 mensen dementie. Hiervan wonen ruim 70.000 in verpleeg- of verzorgingshuizen. Het aantal mensen met dementie zal als gevolg van de vergrijzing in de toekomst explosief stijgen naar meer dan een half miljoen in 2040, zo is de verwachting. In 2055 bereikt het aantal mensen met dementie een piek van ruim 690.000.1
De meeste mensen die gediagnosticeerd zijn met dementie ontwikkelen gedurende hun ziekte neuro-psychiatrische symptomen, zoals agitatie, angst, apathie, depressie, wanen en afwijkend motorisch gedrag.2 Agitatie is het meest zichtbare gedragsprobleem met een prevalentie van 48-82 procent bij ouderen met dementie in verpleeghuizen.3 Agitatie en de bijbehorende symptomen kunnen leiden tot een groter gebruik van vrijheidsbeperkende maatregelen en psychotrope medicatie. Afname van de kwaliteit van leven voor de dementerende wordt dan niet alleen veroorzaakt door de agitatie zelf maar ook door strategieën die de agitatie beogen te reguleren.4 Er is een sterke relatie tussen de ernst van de agitatie en stress bij het zorgpersoneel.5 Het vraagt om innovatieve benaderingswijzen om het welbevinden van mensen met dementie te vergroten en de druk op zorgprofessionals te verlichten zonder over te gaan tot toediening van medicatie of vrijheidsbeperkende maatregelen. Eén van deze benaderingswijzen is de reminiscentiebenadering. Dat is het opzettelijk gebruikmaken van prikkels zoals foto’s, muziek en geur om plezierige herinneringen terug te halen. De beoogde doelen van reminiscentie zijn bevordering van de kwaliteit van leven, verbetering van de stemming en afname van geagiteerd gedrag.6
Een deel van de agitatie is te wijten aan onvervulde behoeften gerelateerd aan verveling en verwarring en vermindering van gevoel van eigen identiteit.4 Prikkels afgestemd op de eigen identiteit van de dementerenden verminderen dan ook de agitatie en dragen bij aan het voorkomen van gedragsproblemen.4 Tegelijkertijd kunnen deze benaderingswijzen tegemoetkomen aan de onderliggende onvervulde behoeften van de dementerende.
Onderzoek
In een intensieve samenwerking tussen het lectoraat Verpleegkundige Diagnostiek, partners in ICT en de Zorgpraktijk is de CAVE ontwikkeld met geïndividualiseerde filmvoorstellingen van het leven van een bewoner met dementie. Deze voorstellingen bevatten naast beelden van het leven van de bewoner ook algemene beelden. De beelden worden verrijkt met muziekfragmenten van de persoonlijke voorkeur. Voor acht bewoners zijn voorstellingen gemaakt waarbij nauw werd samengewerkt met de familie van de bewoner en verzorgenden van de woning. Studenten verpleegkunde hebben in een case study onderzoek gedaan naar de invloed van de CAVE op het agitatieniveau van vier dementerende bewoners. De andere vier bewoners met een filmpje konden om diverse redenen niet geïncludeerd worden.
Onderzoeksvragen
In een langlopend traject hebben diverse onderzoeksgroepen samengewerkt. De volgende vraagstelling stond centraal:
1. Wat is de perceptie van zorgprofessionals over het toepassen van de CAVE-interventie bij mensen met dementie binnen een instelling voor ouderenzorg?
2. Wat is de invloed van de CAVE-interventie op de mate van agitatie bij bewoners met dementie fase twee (gedesoriënteerd in plaats, tijd en persoon) in een verzorgingshuis?
Onderzoeksmethode
Om bovenstaande vragen te beantwoorden zijn de volgende onderzoeksmethoden gebruikt:
– Een literatuurstudie onderzocht op welke wijze effectmeting het beste uitgevoerd kan worden bij deze specifieke doelgroep. Daarnaast is onderzocht of in de literatuur bewijs gevonden kan worden dat reminiscentietherapie effect heeft op agitatie en onrust.
– Student-onderzoekers van verschillende afstudeerrichtingen ontwikkelden samen met mantelzorgers en verzorgenden geïndividualiseerde voorstellingen met proefmetingen.
– Er zijn twee focusgroepen gehouden bij verzorgenden die ervaring hadden met de CAVE en bij verzorgenden die geen ervaring hadden met de CAVE. Daarnaast zijn zes individuele interviews afgenomen.7
– Case study naar invloed van de CAVE op agitatie.
Er zijn vier case studies verricht. Gedurende zes weken verrichtten twee student-onderzoekers dagelijks vier uur non-participatieve observaties. Zowel voor, tijdens als na de inzet van de CAVE werden alle geagiteerde gedragingen genoteerd naar aantal en diversiteit. De onderzoekers noteerden ook observaties in een logboek om zodoende de overige gedragingen van bewoners te verzamelen. Vooraf is formeel toestemming gevraagd en verkregen van de wettelijk vertegenwoordiger van de bewoner en is een onderzoeksprotocol ontwikkeld.8 De observaties vonden in de middag plaats omdat de bewoners dan gemiddeld geagiteerder en onrustiger zijn dan in de ochtend; dit wordt in de literatuur beschreven als het sundowning effect.9
Meetinstrument
De observaties zijn gedaan met behulp van de Cohen Mansfield Agitation Inventory (CMAI) schaal.10 Hierin staan 29 geoperationaliseerde, concrete en observeerbare gedragen. De CMAI-schaal is in het Nederlands vertaald en gevalideerd en betrouwbaar voor de Nederlandse situatie.11
Resultaten
Focusgroep Verzorgenden
De verzorgenden van de woning waar met de CAVE was geëxperimenteerd waren positief over de invloed van de CAVE.
– Bewoners werden rustiger en soms ook vrolijker.
– De passiviteit bij sommige bewoners werd doorbroken; ze maken meer contact met medebewoners na een voorstelling.
– Verzorgenden krijgen een beter beeld van het leven van de bewoner.
De belangrijkste drempel om de CAVE niet in gebruik te nemen waren:
– De inzet van de CAVE was nog niet opgenomen in een zorgplan.
– Zorgverleners ervaarden te weinig tijd te hebben voor extra handelingen/gebruik CAVE.
– De CAVE was nog onvoldoende afgestemd op gebruik in de zorg en werd door sommige verzorgenden als te ingewikkeld in gebruik ervaren.5
Case study bij de vier bewoners
Kwantitatieve resultaten
Voorafgaand aan de CAVE vertoonden de geïncludeerde bewoners geagiteerde gedragingen, zoals bijvoorbeeld ijsberen, met de voet tikken, plukken. Dit varieerde van 8 tot 25 onrustige gedragingen per uur.
– Tijdens de toepassing van de CAVE werd bij geen van de bewoners geagiteerde gedragingen waargenomen. De vooraf waargenomen gedragingen hielden op.
– Na afloop van de vertoning namen de geagiteerde gedragingen langzaam weer toe, maar binnen de observatieperiode nooit in die mate als voor het bekijken van de opstelling.
– De volgende dag was de mate van agitatie weer op het oude niveau.
– Bij één bewoner die passief gedrag vertoonde, namen de activiteit juist toe.
– Opvallend is dat bij iedere bewoner de diversiteit in gedragingen niet veranderde; wel veranderde de frequentie en de intensiteit.
Kwalitatieve resultaten
Naast een duidelijke afname van het geagiteerde gedrag bleek ook dat bewoners in een opgewekte stemming terugkeerden na het meemaken van de voorstelling. Voorbeelden van reacties zijn positieve verbale reacties zoals het benoemen dat hij/zij geniet, het delen van teruggekomen herinneringen, het meezingen met de muziek en het bedanken van de student-onderzoekers. Positieve non-verbale reacties waren bijvoorbeeld glimlachen en het vrolijk aanstoten van de onderzoeker. Bij terugkomst zochten twee van de bewoners contact met anderen om de herinneringen en ervaringen te delen. Ook vertoonden de bewoners een vrolijke gemoedstoestand en werd oogcontact gezocht/gemaakt met anderen. Twee bewoners bleven de bekende melodie zingen of neuriën. Opvallend was dat de agitatie weer leek toe te nemen als er veel bezoek in de huiskamer aanwezig was. Bij één bewoner kwamen herinneringen naar boven nadat de filmpjes meerdere keren waren bekeken.6
Discussie, conclusie en aanbevelingen
Deze pilotstudie laat op kleine schaal veelbelovende resultaten zien. De CAVE kan bijdragen aan de kwaliteit van leven van de oudere dementerenden.
Hoewel de CAVE al enige jaren beschikbaar is bij de onderzochte zorginstelling werd deze weinig gebruikt. Dit heeft deels met de onbekendheid te maken, maar ook met de hoge werkdruk.
Bij een goede en gebruiksvriendelijke opstelling kan de familie samen met de bewoner de voorstelling bekijken, wat de relatie kan versterken en weer stof tot gesprek kan geven.
De hoopgevende resultaten van de pilot en de resultaten in andere sectoren van de zorg maken dat opschaling van onderzoek gewenst is.
REFERENTIES
-
1. Alzheimer Nederland. Neemt het aantal mensen met dementie toe of af? 2014. www.alzheimer-nederland.nl/nieuws/onderzoek/2014/februari/aantal-mensen-metdementie.aspx.
-
2. Zorgstandaard dementie 2012. www.vilans.nl/docs/vilans/publicaties/Zorgstandaard_Dementie.pdf.
-
3. NVVA, beroepsvereniging van verpleeghuisartsen en geriaters. Richtlijn probleemgedrag 2008. www.werkenindeouderengeneeskunde.nl/wp-content/uploads/2011/04/NVVA-richtlijnprobleemgedrag.pdf.
-
4. Cohen-Mansfield J, Marx MS, Dakheel-Ali M, e.a. Can agitated behavior of nursing home residents with dementia be prevented with the use of sandardized stimuli? Journal of American Geriatric Society 2010;58,1459-1464.
-
5. Weert van JCM, Janssen BM, van Dulmen AM, e.a. Nursing assistants’behaviour during morning care: effect of the implementation of snoezelen, integrated in 24 hour dementia care. Journal of Avanced Nursing 2006;53(6), 656-668.
-
6. Dempsey L, Murphy K, Conney A, e.a. Reminiscence in dementia: A concept analysis. Dementia 2014;Vol. 13(2), 176-192.
-
7. Arends A. & Kuipers M. Hoe kan de CAVE- interventie toegepast worden door het verzorgend personeel en de woonassistenten?. Bachelorthesis 2015. Interne publicatie Academie voor Verpleegkunde, lectoraat Verpleegkundige diagnostiek, Hanzehogeschool Groningen.
-
8. Middendorp K. & Nienhuis M. Computer Aided Virtual Environment. Bachelorthesis 2015. Interne publicatie Academie voor Verpleegkunde, Lectoraat Verpleegkundige Diagnostiek, Hanzehogeschool Groningen.
-
9. Trinkle D, Son SJ & Kim KY. Sundown syndrome in persons with dementia: an update. Psychiatry Investig 2011;8, 275-7.
-
10. Cohen-Mansfield J. Instruction Manuel for the Cohen-Mansfield Agitation Inventory (CMAI) 1991.
-
11. Jonghe de FM. & Kat, MG. Factor structure and validity of the Dutch version of the Cohen-Mansfield Agitation Inventroy (CMAI-D). Journal of the American Geriatrics Society 1996; DOI: 10.1111/j.1532-5415.1996.tb03762.
‘Door de CAVE-interventie veranderde de diversiteit in gedragingen niet, maar wel de frequentie en de intensiteit’
Casus
Mw. Nieuwenhoven woont sinds een paar maanden in een zorginstelling vanwege de ziekte van Alzheimer. Zij ontvangt gedurende de onderzoeksperiode wekelijks de CAVE-toepassing met beelden en muziek die op haar levensgeschiedenis zijn gebaseerd. Er zijn ook beelden verwerkt van Berlijn waar ze vaak is geweest. De beelden worden begeleid door de lievelingsmuziek van mevrouw; al snel neuriet mevrouw de oude melodieën mee. Naast dat de voorheen waargenomen agitatie volledig is verdwenen, blijft mevrouw de rest van de middag opgewekt neuriën. De beelden lijken in eerste instantie geen herkenning op te roepen. Als ze voor de vierde keer dezelfde beelden ziet en de muziek hoort, zegt ze ineens dat ze haar dochter op de film ziet; dat klopt. Tot verbazing van de onderzoekers, verzorgenden en familie zegt ze de vierde keer dat ze vaak in Berlijn is geweest en dat haar dochter daar woont.
Samenvatting
Opzettelijk gebruik van foto’s, muziek en geur kan plezierige herinneringen terughalen en probleemgedrag van mensen met dementie tijdelijk terugdringen.
Studenten Verpleegkunde hebben onderzoek gedaan naar de invloed van geïndividualiseerde filmvoorstellingen op het niveau van agitatie van vier dementerende bewoners.
Ook is onderzoek gedaan naar de perceptie van verzorgenden tijdens de vertoning van de films.
