De zorg in Nederland wordt doorgaans als goed beoordeeld, maar de groeiende zorgvraag leidt ertoe dat de kwaliteit steeds meer onder druk komt te staan. Maatschappelijke ontwikkelingen als vergrijzing, technologische ontwikkelingen en de vraag naar meer persoonsgerichte zorg spelen daarbij ook een rol.

In het in september 2021 verschenen rapport Kiezen voor houdbare zorg concludeert de Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid (WRR) dat de huidige kostenstijgingen in de zorg onhoudbaar zijn. De WRR deed daarbij een oproep ‘scherpere keuzes te maken’ voor houdbare zorg. Niet lang daarna werd de term ‘passende zorg’ centraal gesteld in het coalitieakkoord: ‘We willen de zorg voor iedereen betaalbaar, beschikbaar en bereikbaar houden. Dat vraagt van de politiek goede en stevige keuzes en hervormingen, die tijd kosten en waarbij passende zorg de norm is.’

Om meer invulling te geven aan wat precies met passende zorg wordt bedoeld en wat verwachtingen en acties zijn voor de toekomst, heeft het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) de opdracht gegeven een ‘kader passende zorg’ op te stellen. Daaropvolgend werd in september 2022 het Integraal Zorgakkoord (IZA) ondertekend. In het IZA is afgesproken dat de zorgdomeinen intensiever moeten samenwerken, de eerstelijnszorg versterkt moet worden, preventie een grote rol speelt en daarnaast passende zorg centraal staat.

Graag willen we in dit artikel aandacht geven aan de vier principes van passende zorg, in hoeverre verzorgenden en verpleegkundigen daar al bij aansluiten en waar nog ontwikkelpunten liggen. De principes zijn: (1) waardegedreven, (2) komt samen met en gezamenlijk rondom de patiënt tot stand, (3) vindt plaats op de juiste plek en (4) gaat over gezondheid in plaats van ziekte.

Waardegedreven

Dit principe gaat over ‘veilige zorg die een relevante bijdrage levert aan de gezondheid van mensen, nu en in de toekomst, tegen een proportionele inzet van geld, personeel en grondstoffen.’ Oftewel: effectieve zorg. Aandacht voor effectieve zorg in de verpleegkundige is niet nieuw. Om de kwaliteit van zorg te waarborgen, proberen verpleegkundigen en verzorgenden gebruik te maken van het best beschikbare wetenschappelijke bewijs: een van de pijlers van evidence based practice (EBP).

Dit is mogelijk door gebruik te maken van kwaliteitsstandaarden en richtlijnen; deze vormen daarmee de basis voor het handelen in de praktijk. Inmiddels zijn er ruim 270 richtlijnen voor de verpleegkundige praktijk. Dit aantal neemt toe in de komende jaren. Maar het is niet vanzelfsprekend dat richtlijnen in voldoende mate worden gebruikt en nageleefd. Een voorbeeld hiervan is de Richtlijn Smetten (intertrigo).

‘Neem de verantwoordelijkheid om richtlijnen te kennen en ernaar te handelen’

Veel verzorgenden en verpleegkundigen hebben bijna dagelijks met deze huidaandoening te maken, maar twee derde kent de richtlijn niet.¹ Ook wordt het aantal of de inhoud van richtlijnen nog wel eens als te veel, te lang of onoverzichtelijk ervaren. Hoewel externe factoren een rol spelen, ligt hier ook een rol weg gelegd voor verpleegkundigen en verzorgenden zelf, om verantwoordelijkheid te nemen om richtlijnen te kennen, en daarnaar te handelen.

Gezamenlijk

Het tweede principe van passende zorg gaat over ‘zorg die samen met patiënten/cliënten tot stand komt, […] zorg die past bij de persoonlijke situatie, behoeften en wensen van de patiënt/cliënt.’ Met andere woorden: gewenste zorg. Gezamenlijke besluitvorming is evenmin een nieuw thema binnen de verpleegkunde. De zorg moet passend zijn bij de situatie en wensen van de patiënt/cliënt.

Om samen tot een besluit te komen voor de beste zorg, zullen de verzorgende of verpleegkundige en de patiënt/cliënt (of diens naaste) in gesprek moeten gaan. De zorgverlener doet dit vanuit zijn of haar vakinhoudelijke kennis en op basis van de laatste stand van de wetenschap. De patiënt/cliënt hanteert het perspectief van zijn of haar eigen voorkeuren en ervaringen. Recent onderzoek toont aan dat gezamenlijke besluitvorming vrijwel geen negatieve effecten kent, terwijl het leidt tot hogere patiënttevredenheid, betere therapietrouw en hogere kwaliteit van leven.²

Daarbij valt onderscheid te maken in zogeheten effectieve beslissingen en voorkeursgevoelige beslissingen.³ Bij effectieve beslissingen is één keuzemogelijkheid duidelijk de beste, met voldoende wetenschappelijke onderbouwing. Bij voorkeursgevoelige beslissingen is er niet één beste optie, maar zijn verschillende keuzemogelijkheden gelijkwaardig aan elkaar of is er onvoldoende wetenschappelijke onderbouwing vanwege de specifieke kenmerken of context van de patiënt.

Vooral bij de laatste categorie is gezamenlijke besluitvorming van meerwaarde, omdat de voorkeuren van patiënten vaak sterk verschillen. Uit onderzoek is gebleken dat zorgverleners de voorkeuren van patiënten niet goed kunnen voorspellen en dat zij vaak niet goed inschatten welke rol de patiënt in de besluitvorming wil hebben. Zorgverleners schatten daarom vaker in dat de patiënt niet wil meebeslissen, terwijl dit in werkelijkheid onterecht is.⁴

De juiste plek

Dit principe gaat over ‘zorg verplaatsen naar dichterbij als het kan en verder weg als het moet, zorg vervangen door nieuwe vormen van zorg zoals e-health en domotica en zorg voorkomen die niet passend is. Oftewel: efficiënte zorg.

Zorg verplaatsen en nieuwe vormen van zorg

Al geruimere tijd zien we een verschuiving van geïnstitutionaliseerde zorg naar de thuisomgeving. Als gevolg van de dubbele vergrijzing maken steeds meer ouderen met steeds vaker verschillende chronische aandoeningen gebruik van zorg. Daarnaast is er de maatschappelijke wens meer persoonsgericht zorg te verlenen en is in de thuissituatie steeds meer mogelijk dankzij technologische vooruitgang en innovaties. Onder druk van de schaarste aan personeel en stijgende vraag en kosten wordt op steeds meer plaatsen al gebruikgemaakt van nieuwe vormen van zorg door ict, artificial intelligence en robotisering.

De inzet van dergelijke zorgtechnologie leidt geregeld tot discussies. De verwachtingen zijn enerzijds hoog (denk aan: grotere zelfredzaamheid, minder inzet van personeel, betere kwaliteit van zorg en besparing van kosten), maar implementatieproblemen en een optimale toepassing in de praktijk vormen nog vaak een uitdaging.⁵ Toch wordt in verschillende zorgcontexten al volop gebruikgemaakt van zorgtechnologie.

In verpleeghuiszorg gaat het bijvoorbeeld om bewegingsdetectie op slaapkamers, digitale communicatiesystemen, gps-horloges en zorgrobots.⁵ In de wijkverpleging wordt veelvuldig gebruikgemaakt van medicijndispensers en sociale robots. Steeds vaker worden ook de effecten van zorgtechnologie duidelijker: in het Radboudumc leidde continue monitoring van vitale functies tot een reductie van 32 procent van ongeplande ic-opnames.⁶

Zorg voorkomen die niet passend is

De beroepsvereniging Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN) besteedt al langer aandacht aan zorg die niet passend is, bijvoorbeeld onder de naam Rituelen in de zorg (2008; 18 ‘onnodige’ handelingen). Vilans heeft een overzicht: Slim Zorgen (2016; 15 ‘verstandige keuzes’). In 2017 kwam op systematische wijze de Beter Laten-lijst tot stand, met daarop 66 handelingen op basis van 125 richtlijnen die bewezen niet-effectief zijn en verzorgenden en verpleegkundigen beter kunnen laten.

In aanvulling daarop is aan verpleegkundigen en verzorgenden gevraagd wat zij zelf onnodige zorg vonden. Het leidde tot een top-5 onnodige handelingen verpleegkundigen. Daaruit kwamen onder meer naar voren: het onnodig vaak controleren van vitale functies, het dagelijks zwachtelen en aantrekken van steunkousen en het overnemen van handelingen die de patiënt, eventueel na instructie of met een hulpmiddel, zelf kan verrichten. Desondanks blijkt het lastig te zijn onnodige handelingen niet meer uit te voeren. Veel zorgverleners zijn zich hiervan bewust, maar weten niet altijd hoe ze de verandering in de praktijk kunnen doorzetten. In dit TvZ-dossier volgen praktijkprojecten hierover.

Gezondheid

Het laatste principe van passende zorg gaat over ‘het centraal stellen van gezondheid in plaats van ziekte’. Binnen de verpleegkunde wint het concept positieve gezondheid van Machteld Huber steeds meer aan kracht. Positieve gezondheid legt de nadruk minder op ziekte of gebrek en meer op de veerkracht en het aanpassingsvermogen van mensen om daarmee om te gaan: ‘Gezondheid is het vermogen om je aan te passen en zelf te beslissen hoe om te gaan met de sociale, fysieke en emotionele uitdagingen van het leven.’

‘Alleen als we in de spiegel durven kijken, kunnen we bijdragen aan toegankelijke, betaalbare zorg’

Op basis van zes dimensies, zoals dagelijks functioneren, kwaliteit van leven en zingeving, kunnen vragen beantwoord worden waarmee de ervaren gezondheid in kaart gebracht wordt. Deze informatie kan als uitgangspunt dienen voor ‘het goede gesprek’ met een cliënt of patiënt. Daarin staat centraal wat iemand belangrijk vindt of wat iemand zou willen veranderen.

In de wijk, het domein van de tandem huisarts-wijkverpleegkundige, lijkt positieve gezondheid een veelbelovend instrument te zijn waarvan de voordelen voorzichtig duidelijk worden. In een voor- en nameting binnen een zorgorganisatie bleek dat cliënten die werden benaderd vanuit het concept van positieve gezondheid, structureel minder zorg ontvingen.⁷ Een huisartsenpraktijk in Afferden was in staat de verwijzingen naar ziekenhuizen met 25 procent te verminderen, terwijl het werkplezier en de ervaren kwaliteit van zorg stegen.⁸

Stevige kapstok

Zet de vier principes van passende zorg op een rij, en het wordt duidelijk dat er binnen het verpleegkundig domein een stevige kapstok staat om passende zorg verder aan op te hangen. Om dat te realiseren, is het noodzakelijk als beroepsgroep de vraag te stellen: in hoeverre dragen we in de dagelijkse praktijk bij aan deze vier principes en waar valt nog winst te behalen? Alleen als we in de spiegel durven kijken, kunnen we allemaal bijdragen aan toegankelijke en betaalbare zorg, nu en in de toekomst.

Referenties

1. de Groot K, Heinen M, Huis A, e.a. Preventie en behandeling van smetten: knelpuntenanalyse onder verpleegkundigen en verzorgenden. 2018.
2. Shay LA & Lafata JE. Where is the evidence? A systematic review of shared decision making and patient outcomes. Medical Decision Making. 2015;35(1):114-31.
3. O’Connor AM, Légaré F & Stacey D. Risk communication in practice: the contribution of decision aids. Bmj. 2003;327(7417):736-40.
4. Stalmeier PF, van Tol-Geerdink JJ, van Lin ENT, e.a. Doctors’ and patients’ preferences for participation and treatment in curative prostate cancer radiotherapy. Journal of Clinical Oncology. 2007;25(21):3096-100.
5. van der Kuil M, Overbeek A, Hartstra E, e.a. Zorgtechnologie en innovatie: Monitor Woonvormen Dementie. Utrecht: Trimbos-instituut; 2021.
6. Eddahchouri Y, Peelen RV, Koeneman M, e.a. Effect of continuous wireless vital sign monitoring on unplanned ICU admissions and rapid response team calls: a before-and-after study. British Journal of Anaesthesia. 2022;128(5):857-63.
7. Klein Holte Y. Positieve Gezondheid in de wijkverpleging. TVZ-Verpleegkunde in praktijk en wetenschap. 2021;131(5):49-.
8. Jung HP, Jung T, Liebrand S, e.a. Meer tijd voor patiënten, minder verwijzingen. Huisarts en wetenschap. 2018;61(3):39-41.