RN2Blend staat voor: Registered Nurses to Blend. Oftewel: de mix/samensmelting van geregistreerde verpleegkundigen. RN2Blend is een actieonderzoek dat wordt uitgevoerd door een consortium van het Radboudumc, de Erasmus Universiteit Rotterdam, het Universitair Medisch Centrum Utrecht, de Fontys Hogescholen en het Spaarne Gasthuis. Daarbij werken de organisaties nauw samen met de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ) en de Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra (NFU).

Verder zijn er masterstudenten die delen van het onderzoek mee uitvoeren. We onderzoeken gedifferentieerd en functiegericht werk van verpleegkundigen in ziekenhuizen en universitair medische centra (UMC’s). Dit doen we sámen met de verpleegkundigen en andere zorgprofessionals die daar werkzaam zijn.^*

Gedifferentieerd werken is er daarbij op gericht onderscheid tussen verpleegkundige functies te maken op basis van (en passend bij) ieders kwaliteiten, ambities, werkervaring en opleiding (zie: nvz-ziekenhuizen.nl/functiedifferentiatie). Het doel is het verpleegkundig werk en het beroep verder te versterken en te verduurzamen. Het actieonderzoek wordt uitgevoerd in opdracht van het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn & Sport (VWS), is in 2019 gestart en zal in deze vorm doorlopen tot medio 2023.

Waarom?

Waarom is zo’n grootschalig wetenschappelijk onderzoek naar verpleegkundig werk nodig? Wat levert het eigenlijk op, en voor wie?

Het verpleegkundig vak is onderhevig aan veranderingen; in de afgelopen twee jaar niet in de laatste plaats door de almaar voortdurende pandemie, die de noodzaak van (en krapte aan) verpleegkundigen zichtbaar maakt. Net als de noodzaak het verpleegkundig werk meer duurzaam vorm te geven. De huidige problematiek maakt dat de start van het RN2Blend-programma, in de nadagen van de discussie over functiedifferentiatie in de zomer van 2019, alweer ver achter ons lijkt te liggen.

 ‘Wat is nodig om het verpleegkundig vak een goed toekomstperspectief te bieden?’

Toen lag de nadruk op het maken van onderscheid tussen hbo- en mbo- verpleegkundigen. Die discussie speelt nog, maar in de praktijk en in het onderzoek is de focus verschoven naar vragen omtrent behoud, inzetbaarheid en welzijn van verpleegkundigen tijdens Covid-19 en daarna. Aan het begin van 2022 zijn we als onderzoekers aangekomen in een situatie waarin we ons vooral afvragen wat nodig is om het verpleegkundig vak een goed toekomstperspectief te bieden. Met vraagstukken over hoe in het continu veranderende zorglandschap goede kwaliteit van zorg kan worden geleverd en of/hoe gedifferentieerd werk hierin kan bijdragen.

Dit toekomstperspectief is een onderwerp waarop ook veel verpleegkundige collega’s zich hebben gericht in de afgelopen jaren. Zij schreven over de tekorten in de zorg, waardering en zeggenschap en het belang om daarbij naar verpleegkundigen zelf te kijken en hen te bevragen en te betrekken in plaats van de blik te richten op bedden, financiën of anderszins.^1-3 Om dergelijke discussies te ondersteunen en daadwerkelijk iets te bewerkstelligen, is wetenschappelijke onderbouwing essentieel.

Onderzoekers van RN2Blend proberen hieraan een belangrijke bijdrage aan te leveren – zoals we in dit dossier van TvZ laten zien. Zo blijkt uit onderzoek van historicus en promovendus Hugo Schalkwijk dat onderwerpen als arbeidsmarkttekorten en gebrek aan waardering en zeggenschap niet alleen van deze tijd zijn. Het tekort aan verpleegkundigen speelde al een rol bij de introductie van de hbo- en mbo-v in de jaren ’70 en tijdens de Witte Woede in de jaren ’90 (zie ook: rn2blend.nl/nl/tijdlijn-functiedifferentiatie-0).

Gedifferentieerd werken is in de afgelopen decennia vaker aangedragen als ‘oplossing’, met wisselend succes. Op het eerste gezicht lijkt het een discussie zonder einde te zijn, maar door de krachtenvelden binnen deze discussies beter in kaart te brengen, wordt ook zichtbaar dat er juist een continue ontwikkeling is. Een ontwikkeling waarin verpleegkundigen in de loop der tijd een steeds grotere rol zijn gaan spelen. Dat komt naar voren in dit TVZ-dossier.

Wat tot nu toe?

De ‘producten’ die vanuit RN2Blend worden opgeleverd zijn divers. Bredere lessen worden gedeeld via bijvoorbeeld podcasts, nieuwsbrieven en webinars. Daarnaast zijn wetenschappelijke artikelen belangrijk. Dit geldt zowel voor nationale als internationale publicaties. Vandaar ook de Engelstalige naam van het programma.

Daarmee is snel een verband gelegd met wereldwijde initiatieven die zich richten op soortgelijke onderwerpen als verpleegkundige functiemix; te denken valt bijvoorbeeld aan RN4CAST.⁴ Uit de studies die we tot op heden hebben uitgevoerd, blijkt dat het meebewegen op grote transities, zoals gedifferentieerd werk en de Covid-19-crisis, een belangrijke succesfactor is. Kleine stapjes vooruit en soms weer een stapje terug. Maar tegelijkertijd blijkt meebewegen ook een van de grootste uitdagingen.

Een voorbeeld hiervan is het artikel Dansen met een virus⁵ Wallenburg e.a. beschrijven daarin hoe in tijden van crisis, net als bij een dans, op het ritme van de gebeurtenissen moet worden meebewogen. In dit geval het ritme van de golven van de virusuitbraak, waarbij op de top noodgedwongen met andere teamsamenstellingen moest worden gewerkt – en geregeld ook andere kwaliteitsnormen moesten worden toegepast.

In hun interviewstudie met 46 IC-verpleegkundigen, leidinggevenden en ondersteunende zorgprofessionals lieten Stalpers e.a. zien dat tijdens de eerste Covid-19-golf de inzet van ondersteuners van buiten de intensive care een goede manier leek te zijn om de plotselinge werkdruk op te vangen.⁶ Tegelijkertijd kwam uit de ervaringen sterk naar voren dat het werken binnen deze flexibele teams, buiten de vertrouwde omgeving, uitdagingen met zich meebracht. Zo waren er onduidelijkheden over verantwoordelijkheden en was er juist in deze onzekere periode behoefte aan een vast ‘veilig’ team.

Martini e.a. gebruikten de learning history-methodiek om het collectieve geheugen van organisaties te organiseren.⁷ Functiedifferentiatie is een proces in plaats van een activiteit of taak, en daarom is veel te leren vanuit het (recente) verleden. De ervaringen met het werk van verpleegkundigen en regieverpleegkundigen in ziekenhuis Rijnstate en dat van verpleegkundig onderzoekers in ziekenhuis Isala worden gebruikt als basis om de gesprekken over gedifferentieerd werk van verpleegkundigen blijvend te stimuleren.⁸

Uit de ervaringen van projectleiders met eerdere pilots / experimenten van functiedifferentiatie kwam naar voren dat de transitie naar gedifferentieerd werken binnen ziekenhuizen geen lineair proces is. Een heldere visie op gedifferentieerd werken, aandacht voor verandermanagement en betrokkenheid van verpleegkundigen op de werkvloer zijn essentieel voor een succesvolle transitie.⁹

‘In elk ziekenhuis zal het proces net iets anders verlopen en ook andere zaken opleveren’

Meebewegen met de tijd speelt ook een centrale rol bij het ontwikkelen van en experimenteren met nieuwe instrumenten en hulpmiddelen, zoals de FD Tool (zie: rn2blend.nl/nl/aan-de-slag). Als instrument om gedifferentieerd werk te monitoren en te evalueren, kan de FD Tool helpend zijn bij het onderzoeken van wat qua functiemix nodig is en wat het effect ervan is op de kwaliteit van zorg. Dergelijke instrumentaria zijn dynamisch; dit is nodig om toepasbaar te blijven in de zorgpraktijk. Samen met de ziekenhuizen die deelnemen, wordt getracht het instrument continue up-to-date te houden en te optimaliseren.

In dit TvZ-dossier

De onderzoeksresultaten zijn niet één-op-één het antwoord op de vraag hoe gedifferentieerd gewerkt moet worden en wat dat uiteindelijk kan opleveren. Veranderingen komen niet vanzelf en veel wordt bepaald door een specifieke situatie en context. Kortom: in elk ziekenhuis zal het proces net iets anders verlopen en ook andere zaken opleveren. In dit TvZ-dossier gaan we in op een aantal relevante onderwerpen om zo meer inzicht te geven in wat dit betekent (voor de zorgpraktijk).

Nienke Miedema, Lucas Goossens en Martijn Felder laten zien dat verpleegkundige differentiatie op veel verschillende manieren wordt ingevuld in de Nederlandse ziekenhuizen. Dat wat voor de ene afdeling werkt, is geen garantie voor succes op een andere afdeling. De auteurs proberen een systeem (typologie) te ontwikkelen waarmee de belangrijkste aspecten, organisatie en werkwijze van gedifferentieerd werk afdoende kunnen worden beschreven. Op deze manier kunnen ziekenhuizen hun eigen situatie ermee vergelijken en hiervan leren.

Ook Julia van Kraaij en Roland Bal zien samen met Martijn Felder deze diversiteit, vooral bij de invulling van de rol van de regieverpleegkundige. Zij gaan in op uitdagingen die het vormgeven van de nieuwe rol van regieverpleegkundigen in de praktijk met zich meebrengt. Ze beschrijven het belang van een duidelijk faciliterende organisatieomgeving. Verder benadrukken zij hoe belangrijk het is dat de meerwaarde van het werk van de regieverpleegkundige door het hele team gedragen wordt, ook wanneer dit taken betreft buiten de directe zorg voor de patiënt.

Hoewel gedifferentieerd werk op verschillende manieren vorm krijgt, is één ding gelijk; het is een transitie die vooral gevolgen heeft voor verpleegkundigen zelf. Maar in hoeverre voelen verpleegkundigen zich betrokken in dit proces? Marloes Veenstra, Hildeline Kuijzer, Syb Kuijper en Lisette Schoonhoven gaan dieper in op deze vraag. Zij gebruiken de eerste resultaten uit een focusgroepenonderzoek met verpleegkundigen en projectleiders om te illustreren in hoeverre verpleegkundigen zelf bij veranderprocessen betrokken zijn en of/hoe ze hier ook actief vorm aan geven.

Bijdragen aan veranderprocessen, meebeslissen over de inhoud van je eigen vak, vormgeven van een nieuwe rol in een verpleegkundig team. Het zijn thema’s die vaak in verband worden gebracht met verpleegkundig leiderschap. Maar hoe doe je dat nu eigenlijk in de praktijk, leiderschap tonen? Dieke Martini, Syb Kuijper, Pieterbas Lalleman en Lisette Schoonhoven vinden antwoorden in de kritische leiderschapsliteratuur. Leiderschap tonen betekent relaties aangaan met anderen om gezamenlijk doelen te bereiken. De auteurs illustreren dit met voorbeelden uit de ziekenhuizen waar zij onderzoek hebben gedaan.

‘Beweeg mee in de steeds veranderende wereld van het verpleegkundig beroep’

Ter afsluiting beschouwt Catharina van Oostveen de grote diversiteit aan opleidingen en titels voor verpleegkundigen, zowel in Nederland als daarbuiten. Welk effect heeft deze verscheidenheid op de duurzame ontwikkeling van het verpleegkundig beroep?

Tot slot

Het actieonderzoek van RN2Blend gaat grotendeels om meebewegen, met de tijd, de context en situaties. Soms trappen we ook even op de rem: waar staan we, lukt het, wat lukt, wat kan beter? Dit TVZ-dossier is zo’n moment. RN2Blend is not only to send, but to bow and bend. Wij als onderzoekers zijn er om mee te bewegen met de zorgpraktijk op verpleegkundige afdelingen, met bestuurders in de bestuurskamers, en met studenten in de schoolbanken. Ons doel is dat iedere betrokkene bij dit vraagstuk zich bewust is van de eigen rol, van de ingewikkeldheid en vooral ook het belang van gedifferentieerd werk. We streven er ook naar dat iedereen zich gehoord voelt en tegelijkertijd probeert mee te bewegen in de steeds veranderende wereld van het verpleegkundig beroep.

*Het actieonderzoek richt zich specifiek op ziekenhuisverpleegkundigen en niet op verzorgenden, helpenden of andere zorgprofessionals binnen andere zorgbranches. De ervaringen / geleerde lessen die vanuit de ziekenhuizen worden opgedaan, kunnen gedeeld worden met andere zorgbranches om zo van elkaar te leren.

 Referenties 

1. Buurman B. Niets over ons, zonder ons: Investeringsagenda zeggenschap en positionering verpleegkundigen & verzorgenden. 2020. https://www.rijksoverheid.nl/documenten/publicaties/2020/09/02/investeringsagenda-zeggenschap-en-positionering-verpleegkundigen-en-verzorgenden.
2. Bijlsma J. Het echte issue is: meer zeggenschap. Skipr. 2021; 14: 42–48.
3. Witkamp E & Dikken J. Opiniestuk: Niet een tekort aan bedden, maar aan zorgpersoneel joeg Nederland de lockdown in. 2022.
4. Nurse Forecasting: Human Resources Planning in Nursing. Final Report Summary. 2011. https://cordis.europa.eu/project/id/223468/reporting.
5. Wallenburg I, De Graaff B, Bal J, e.a. Dancing with a Virus: Finding New Rhythms of Organizing and Caring in Dutch Hospitals. In: Waring J, Denis JL, Reff Pedersen A, e.a. Organising Care in a Time of Covid-19. Organizational Behaviour in Healthcare. Palgrave Macmillan: Cham; 2021. p. 121-138.
6. Stalpers D, Veenstra M, Lalleman P, e.a. Maken vele handen licht werk? Geleerde lessen uit de eerste Covid-19-golf over verpleegkundige teamsamenstellingen op de Intensive Care. G&O. 2021;34(3):356-381.
7. Martini KD, Schalkwijk H, Smid GAC, e.a. De Verpleegkundige van Morgen; Een leergeschiedenis over verpleegkundig werk en de gedifferentieerde inzet van verpleegkundigen in Rijnstate. RN2Blend, Utrecht. Onderzoek in opdracht. 2021.

8. Martini KD, Schalkwijk H, Smid GAC, e.a. Uniform en Onderzoek: Een leergeschiedenis over de gecombineerde functie van de verpleegkundig onderzoeker in Isala. RN2Blend, Utrecht. In opdracht. 2021.
9. Van Kraaij J, Lalleman P, Walravens A, e.a. RN2Blend consortium. Differentiated nursing practice as a catalyst for transformations in nursing: A multiphase qualitative interview study. J. Adv. Nurs. 2021;78(1):165-175.